한국신경근육물리치료학회

신경근과제지향접근법(Task-Oriented Neuromuscular Approach, TONA)의 정의

(1) 최근 중추신경계발달재활치료와 신경근과제지향접근법의 핵심 키워드

• 중추신경계재활의 최근 경향은 치료의 패러다임을 변화시키고 있으며, 중추신경계 손상에 대한 치료의 핵심 키워드는 ‘증거-기반(evidence-based)’, ‘과제-지향(task-oriented)’, ‘환자-중심(patient-centered)’으로 강조되고 있음(그림 1).
  중추신경발달재활치료의 최근 경향

  • 증거-기반 (evidence - based)
  • 과제-지향 (task - oriented)
  • 환자-중심 (patient - centered)

  그림 1. 최근 중추신경계발달재활치료의 핵심 키워드
• 임상 현장에 ‘정상적 운동 형태’를 촉진시키기 위하여 보편적으로 사용되는 보바스, 보이타, 고유수용성신경근촉진법(PNF) 등의 치료 방법들은 중추신경계 손상 환자들의 기능 증진에 효과적이라는 증거는 미약함(Pomeroy와 Tallis, 2000; Paci, 2003; Hafsteinsdottir 등, 2005; Kollen 등, 2006; Lennon 등, 2006).
• 지난 20년간 신경과학은 큰 발달과 과학적 진보를 이루었고, 이를 기반으로 중추신경계 손상의 재활 중재를 위한 새로운 개념들이 개발되었음. 많은 연구들의 신경근과제지향접근법의 효율성을 강조하고 있음.
• 뇌 영상 연구들에서 과제지향접근법이 손상된 뇌의 여러 영역에서 신경활성도를 증가시키는 것으로 보고하고 있으며(Turkstra 등, 2003; Kleim 등, 2004; Nudo 2007), 이러한 효과는 운동과 경험에 따른 신경 가역성 및 뇌 재조직화의 영향 때문인 것으로 알려져 있음(Johansen-Berg 등, 2002; Jang 등, 2003; Liepert 등, 2004; Lindberg 등, 2004; Luft 등, 2004; Ward 등, 2007).

(2) 신경근과제지향접근법의 정의

• 과제지향접근법은 중추신경계 손상을 치료하기 위하여 중추신경계와 운동계의 상호작용과 운동조절을 통해 이루어지는 움직임을 근거로 하여 목표 지향적으로 조직화시킨 접근법임(Shumway Cook과 Woollacott, 2001).
• 과제지향접근법은 트레드밀 훈련, 지면보행 훈련, 자전거타기 프로그램, 지구력 훈련, 순환 훈련, 앉고서기 훈련, 팔 뻗기 훈련 등 다양한 치료 중재 방법들을 포함함. 또한 물건 잡기, 억제유도치료(constraint-induced therapy), 상상훈련과 같이 기능적 과제를 이용한 상지 훈련들을 시행할 수도 있음. 이 같은 훈련 방법들은 치료사 중심이 아닌 환자 중심의 과제들, 즉 환자의 생활과 활동에 꼭 필요한 과제들로 구성되어야 함(Rensink 등, 2009).

신경근과제지향접근법의 이론적 근거

Carr와 Shepherd(1987)의 운동학습 개념

• 신경계 재활에 대한 물리치료사의 근본적인 접근방법의 전환에 기여.
• 1980년대 장애(disability)에 근거하여, 널리 쓰이고 있는 신경생리학적 접근법들(Bobath 기법, Rood, PNF 등)이 적합하지 않으며, 재활기법 자체가 남아있는 장애에 좋지 않은 영향을 줄 수 있음.
• 운동재학습프로그램(Motor Relearning Programme, MRP) 개발
  • 불필요한 근육활동의 제거, 되먹임, 연습(practice)과 함께, 운동조절이 기능의 가장 핵심적인 요소임.
  • 운동학습 개념을 뇌졸중이 발생한 뇌의 가역성(plasticity) 향상 방법에 통합함.
• 뇌졸중 재활 분야에서의 근력의 중요성을 강조함.
• 뇌병변이 있는 사람들에게 있어 과제지향적 훈련과 근력 훈련이 근력과 기능수행능력에 효과적인 영향을 줌(다수의 연구: 1995~현재).
• 집중적이고 반복적인 과제지향적 운동과 훈련을 이용하는 운동학습에 더 많은 중점을 두어야 함(다수의 연구: 2000~현재).

신경근과제지향접근법의 신경과학적 근거

• 1990년대 후반부터 중추신경 영상 진단법이 발달함에 따라 다양한 신경과학적 분석법이 개발되었고 이를 기반으로 한 임상 연구들이 활발히 시행되고 있음.
• 중추신경계의 구조적 특성과 기능적 작용 기전에 근거한 중추신경계 치료의 효과 검증.
• 뇌는 기능적으로 운동 과제를 수행하기 적합하게 작용하므로 중추신경계 재활은 신경근과제지향접근법의 과정을 따라 진행되어야 함.
• 원숭이 실험에서 운동 과제에 대한 반복연습은 운동수행력을 높이는 것으로 나타났으며, 또한 중추신경계의 가역적인 변화를 촉진시키는 것으로 보고되었음(Nudo 등, 1996, 2001).

Taub(1994)과 Wolf(2006)의 과제지향접근법의 집중 적용

• 1990년대 후반부터 연구되면서 임상 치료환경에 적합한 과제지향접근법으로 소개되고 있음.
• 상지 운동과제의 반복 연습을 통한 운동학습의 원리 강조.
• 건측 억제 및 환측 촉진의 개념으로 환측의 집중 사용을 강조한 억제유도운동치료(constraint induced movement therapy)의 사용.
• 과제지향접근법을 이용하여 환측의 강제 사용을 강조함으로써 환측의 신경근 조절 및 학습 강화.
• 두 가지 중요한 중추신경계 재활 원리:
  • 학습된 비사용증후군의 극복
  • 실제 사용에 따른 뇌가역성 촉진

중추신경계 손상에 대한 치료 패러다임의 변화

• 증거에 기반한 중추신경계 치료로 치료 경향이 변화됨.
• 중추신경계 재활에서의 최근 이슈: 능동적 운동, 운동 조절 및 학습, 과제지향접근법, 저항운동, 감각-운동경험
• 신경근과제지향접근법의 적용은 목표-지향적인 과제를 선택하여 반복 연습하는 것으로 기능적 수준의 증진 및 신경 가역적인 변화를 유도하는 것(Nudo 등, 1996; Jones 등, 1996; Dobkin, 2004).
• 국제 기능장애 건강분류(ICF)의 설명에 근거하여 임상 현장에서 과제지향접근법의 원리 및 가이드라인이 제시되고 있음(Hubbard 등, 2009).

신경근과제지향접근법의 적용 범위

• 중추신경계발달재활치료에서 가장 중요한 목표는 중추신경계 손상 환자들의 기능을 증진시켜 지역사회 참여를 높여 병전 이전의 생활 형태로 복귀시키는 것임. 이러한 목적을 달성하기 위하여 개인적 특성 및 환경적인 측면을 포괄하고 다양한 치료적 관점을 포괄하는 통합적인 접근법의 필요성이 대두됨.
• 신경근과제지향접근법은 기존의 중추신경계발달재활치료의 수가로 인정되고 있는 보바스 및 고유수용성신경근촉집의 기본적인 개념과 절차를 수렴하고 있으며, 이를 토대로 정상적인 움직임을 촉진시키기 위하여 다양한 고유수용감각 증진 테크닉들을 사용하고 있음(그림 2).
  신경근과제지향접근법
  - 통합적인 치료 접근법 -

  보바스요법

  정상적 움직임 촉진

  반사활동 억제

  고유수용성신경근촉진법

  근육 기능 촉진 및 억제

  대각선 운동

  과제지향훈련

  목표·지향적인 과제 훈련

  운동조절 및 학습

  • 능동적 참여
  • 기능 증진
  • 활동 수행
  • 지역사회 통합
  • 삶의질 향상

  그림 2. 신경근과제지향접근법의 적용 범위
• 신경근과제지향접근법의 궁극적인 목적은 능동적인 참여를 통해 기능과 활동을 증진시키고 지역사회와 통합을 이루며, 나아가 환자의 전반적인 삶의 질을 증진시키는 것임.

신경근과제지향접근법의 개념

• 중추신경계 질환은 전체적인 운동조절을 손상시키고 중추신경계의 근육역학 및 관절역학을 변화시킴으로써 감각-운동 조절을 어렵게 만들어 운동손상과 기능장애를 발생시킴(그림 3).
  

  그림 3. 중추신경계 질환의 기능장애 모델
• 인체의 움직임과 기능을 회복하기 위해서는 가장 효율적 신체의 상태를 유지하는 것이 중요하며, 신경근과제지향접근법에서 가장 중요한 관점은 최적의 신체 기능을 확보하기 위한 방법을 탐구하는 것임.
• 최적의 신체 기능은 관절 운동과 근육 활동에 근거한 신경근육 시스템의 통합적인 조절을 통해 이루어지므로, 신경근과제지향접근법에서 최고의 가치는 평가 및 치료 프로토콜을 구성할 때 이를 가장 중요한 핵심 개념으로 포함하고 있음.
• 신경근과제지향접근법에서 중요한 치료적 관점(그림 4과 5):
  • 중추신경 손상 이후 강직과 공동운동으로 인해 발생하는 관절 부정렬을 교정하고 올바른 근육 활동을 유도하여 신경근 협응 조절을 재설정하는 과정은 정상적인 움직임 회복에 필수적인 요소임.
  • 환경과 상호작용하는 신체 움직임을 고려하여 최적의 운동조절은 기능적 활동을 통해 완성되므로, 실제 생활에 필요한 기능적 과제들을 반복 수행하는 것이 중요함.
  

  그림 4. 신경근과제지향접근법의 치료 모델
  신경근과제지향접근법(TONA)의 치료 목표 및 구성

  • 능동적 접근
    • 중추신경계 능동적 평가
      • 신체적인 특성과 기능 수준에 대한 능동적 정량 평가
      • 강직 및 공동운동의 영향 평가
    • 중추신경계 능동적 치료
      • 능동 참여를 통한 치료 과정 촉진
      • 환자의 기능 수준에 적합한 치료의 구성
      • 환자에게 요구되는 기능적 과제에 대한 훈련
  • 신경근과제지향적 접근
    • 중추신경계 목표·지향적인 운동과제의 수행
    • 최신 근거와 자료를 통합한 중추신경계 치료
    • 기능 훈련에 대한 중점
    • ICF 모델에 근거한 중추신경계 평가와 치료
      • 신체구조와 기능
      • 활동
      • 참여
  • 운동과학적 접근
    • 중추신경계 관절의 운동성 증진
      • 관절 부정렬의 회복
      • 관절 운동의 협응성 향상
    • 중추신경계 근육 조절 능력 회복
      • 근육 불균형의 교정
      • 근육 운동조절 능력 향상
      • 능동적 안정성 확보
      • 운동사슬반응의 영향
  • 운동조절 및 학습
    • 중추신경계 운동조절 이론에 근거한 치료 계획
      • 운동성 촉진 전략
      • 안정성 유지 전략
      • 활동 수행 증진
    • 중추신경계 운동학습 원리에 근거한 치료 적용
      • 기능적 과제의 구성
      • 집중적 반복 연습
      • 신경가역성의 원리
  • 정상 움직임/고유수용감각
    • 정상 움직임 및 기능 회복을 위한 치료 가이드
    • 고유수용성감각 기능과 능동적 조절 촉진
    • 충추신경계 감각·운동 협응 및 균형 능력
  • 지역사회 참여 및 통합
    • 중추신경계 능동적 참여
    • 중추신경계 지역사회 활동
    • 병전 생활로의 복귀

  그림 5. 신경근과제지향접근법의 치료 모델에 근거한 목표 및 구성

신경근과제지향접근법의 치료 요소

• 신경근과제지향접근법은 중추신경계발달재활치료의 최근 경향과 이론적 근거에 입각하여 Carr와 Shepherd의 운동학습 개념을 추구하는 것을 궁극적인 목표로 평가 및 치료를 시행함.
• 신경근과제지향접근법에서는 중추신경계 환자들의 기능적 재활을 돕기 위하여 6가지 주요 치료요소를 강조함(그림 6).
  

  그림 6. 신경근과제지향접근법의 주요 치료 요소

신경근과제지향접근법의 적용 절차

(1) 신경근과제지향접근법의 기본 구성 및 적용 절차

• 신경근과제지향접근법은 정상 움직임과 고유수용감각을 촉진시키기 위한 기본적인 절차를 포함하고 있는 운동과학 테크닉과 과제지향접근법으로 구성되어 있음(그림 7).
  

  그림 7. 신경근과제지향접근법(TONA)의 적용 절차
• 운동과학 테크닉은 고유수용감각을 정상화시켜 정상적인 움직임을 촉진시키기 위한 기술들을 제공하는 것으로, 중추신경계 손상 환자들에게서 나타날 수 있는 관절 부정렬과 근육 불균형을 교정하는 것임. 과제지향접근법은 중추신경계 손상 환자들의 신체적인 특성과 기능적 과제분석을 통해 최적의 치료 환경을 만듦으로써 집중적인 기능 훈련을 시행하는 과정을 학습하는 것임.
• 신경근과제지향접근법은 중추신경계 손상 환자들이 기능적 과제의 수행 기술을 효과적으로 학습할 수 있도록 충분한 강도와 시간 동안 시행되어야 함(Kwakkel, 2006). 조직화된 재활 프로그램은 기능 회복의 목표를 성취할 수 있도록 중추신경계 손상 후 가능한 조기에 시행되어야 함(Indredavik 등, 1999; Langhorne과 Pollock, 2002).

(2) 신경근과제지향접근법의 기본 테크닉 및 절차

신경근과제지향접근법(TONA)의 임상적 효과성

임상적으로 최고의 증거력을 가진 체계적 고찰 및 무작위대조군연구 형태의 뇌졸중 재활 논문들을 분석한 결과(Rensink 등, 2009), 과제지향접근법은 중추신경계 손상 환자들의 재활에 효과적인 것으로 나타났음(표 1, 표 2).

표 1. 체계적 고찰연구(뇌졸중 환자 대상)를 통해 설명된 과제지향훈련법의 임상적 효과성

• CCR: 임상대조군연구(clinical controlled trial)
• RCT: 무작위대조군연구(randomized controlled trial)
• SR: 체계적 고찰연구(systemic review)

표 2. 중추신경계 질환(뇌졸중) 관련 무작위대조군 연구를 통해 요약된 과제지향훈련법의 임상적 효과성

• EG: 실험군(experimental group)
• CG: 대조군(control group)
• CIMT: 억제유도운동치료(constraint induced movement therapy)